カウンセリング予約受付

※トリートメントコーディネーターによるカウンセリングです。医師による診察をお急ぎの方は、お電話でご予約をお願い致します。

ホワイトニング※ホワイトニングのカウンセリングのご予約は、併設の「都賀デンタルクリニック エステティックケアのHP 」からお取りください。

矯正治療※矯正治療に関する治療相談はクリニックまで直接お電話(043-235-4182)にてお問い合わせください。

下記カレンダーの◯印をご確認のうえ、カウンセリング予約受付フォームよりご予約をお願いいたします。

カウンセリング予約受付カレンダー

下記カレンダーに記載にある日時で治療相談をご希望ください。

プライバシーポリシーに基づいて、お送りいただいたメールアドレス、お電話番号は返信目的以外で使用することはございません。 また、お送りいただいた全ての個人情報は、当院にて安全に管理し、保護の徹底に努めます。

カウンセリング予約受付フォーム

必須第一希望日
第二希望日
第三希望日
必須お名前
必須フリガナ
必須メールアドレス
必須電話番号
必須ご相談内容・希望時間帯等(200字以内)
ご予約確認のお知らせメール(上記メールアドレスと違う場合のみご記入ください)
必須ご了承頂けたらチェックを外してください これはカウンセリング予約です。ご相談当日に検査や診療は行いませんので、カウンセリング時または改めてお電話で診察の予約をお取りいただきます。


この予約フォームのみで予約完了ではございませんので、ご注意ください。予約状況を確認しカウンセラーからのメール返信にて予約確定となります。また、携帯電話のメールアドレスを記載された方で、迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は、あらかじめ設定を解除、あるいは 「kaiseikai-tsuga.jp」のドメイン指定設定を行ってください。 返信が届かないケースが多発しております。ネット環境により予約メールが未送信となる場合がございますので、お急ぎの方は直接クリニックまで御連絡下さいませ。

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